Skolioza u dzieci – kompletny przewodnik dla rodziców o wpływie zaburzeń chodu na kręgosłup (część 1)

1 – chód, 2 – działanie mięśni w warunkach obciążenia, 3 – działanie siły ciężkości na kręgosłup.

Dlaczego chód dziecka może powodować i nasilać skoliozę?

Chód człowieka jest formą ruchu naprzemiennego z zachowaniem m.in. zasady osiowości ruchu i symetrycznych wychyleń środka masy. W trakcie chodu występuje zwiększona aktywność dynamiczna mięśni mobilizatorów oraz stabilizatorów. U dzieci z bocznym skrzywieniem kręgosłupa mięśnie te pracują w asymetrycznych warunkach anatomiczno-funkcjonalnych: po jednej stronie mięśnie są skrócone, po drugiej wydłużone na tym samym segmencie kręgosłupa.

W trakcie chodu występuje faza podporu dwu- i jednonożnego (faza propulsji – mid-stance), w której dochodzi do znacznych obciążeń biodra kończyny podporowej. Konsekwencją asymetrycznych warunków pracy mięśni (skrócono-wydłużone) w fazie propulsji są funkcjonalne zmiany w obu systemach stabilizujących.

Uzasadnienie tezy, że dysfunkcje chodu są jedną z przyczyn powstania skoliozy opiera się na istotnym związku zmian funkcjonalnych stóp, kolan, biodra, obręczy barkowej i wychyleń kręgosłupa w trakcie chodu. Zatem każda dysfunkcja tych elementów powoduje kompensacyjne dysfunkcje segmentów kręgosłupa w ramach zachowania biomechanicznych praw równowagi.

Mówiąc prościej: wraz z problemami np. biodra prawego, które można zbadać w łatwy sposób, dochodzi do zwiększonych wychyleń kręgosłupa w stosunku do strony przeciwnej. Poprawa funkcji biodra prawego jest konieczna i możliwa za pomocą łatwych ćwiczeń, choć jest to warunek niewystarczający do zmniejszenia skrzywienia.

Skolioza nie powstaje zatem niezależnie od dysfunkcji ruchu stóp, kończyn dolnych oraz miednicy w trakcie chodu. W związku z powyższym, każda progresja nieprawidłowości funkcjonalnej tych części ciała może mieć ścisły związek z progresją skrzywienia kręgosłupa. Dysfunkcje biodra „powiększają się” w szczególności w okresie intensywnego wzrostu dziecka, co pociąga za sobą zwiększenie skrzywienia kręgosłupa. Zatem każda terapia skolioz musi zawierać elementy diagnostyczne i terapeutycznego oddziaływania na dysfunkcje kończyn dolnych i miednicy w trakcie chodu, aby zahamować progresję skoliozy u dziecka. Rodzic musi mieć jednak świadomość, że istnieją takie klasyczne terapie skolioz proponowane przez SOSORT, które nie zawierają tych elementów, gdyż opierają się na innych założeniach teoretycznych. Być może jest to jedna z przyczyn notowania progresji u niektórych młodych pacjentów, którzy poddani są tym metodom.

Czego rodzic nie wie o skoliozie dziecka – rola środka masy i biodra

Kręgosłup podczas chodu nie zachowuje się jak sztywny element. W poszczególnych segmentach kręgosłupa zachodzą ruchy o małej amplitudzie – około 1,5 stopnia. Oscylacja środka masy podczas chodu w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej wynosi około 5 stopni i cechuje się sinusoidalną symetrycznością.

W pracy doktorskiej „Kompensacja skolioz na podstawie analizy zmian rzutu punktu ciężkości ciała w płaszczyźnie czołowej” Kubiś udowodnił istotne, nawet kilkucentymetrowe przemieszczenie się rzutu środka masy w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej.

Rodzic najczęściej obserwuje objaw bocznego uwypuklenia biodra, lecz nie wie z czym ten objaw na początku powiązać. Nie wie też, że taki układ zwiększa znacznie obciążenie jednej lub drugiej nogi. Taki układ biomechanicznie napędza skoliozę: powstają kompensacyjne skrzywienia w odcinku piersiowym.

W fazie mid-stance w trakcie chodu zmienia się położenie rzutu środka masy. W wyniku tego obciążenie kończyny podporowej zwiększa się sześciokrotnie! W kontekście biomechanicznym układ sterujący, broniąc się przed przeciążeniem biodra, doprowadza do zgięcia bocznego kręgosłupa (Perry 2010).

Dziecko lubiące siedzieć nie nadrobi tych zaległości w krótkim czasie. Najpierw musi poświęcić czas na ćwiczenia poprawiające fizjologię mięśni biodra, dopiero później może zająć się samym sterowaniem ruchem w trakcie chodu i innymi licznymi problemami. Rodzic musi być świadomy związków fizjologii mięśni i skoliozy. Brak siły mięśniowej i wytrzymałości np. mięśni biodra jest przeważnie konsekwencją małej i różnorodnej aktywności fizycznej dziecka lub przyzwyczajenia się do stania na jednej kończynie.

Skuteczne leczenie skoliozy u dzieci wymaga zatem uwzględnienia tych zależności już na etapie diagnozy i planowania terapii.

Dysfunkcje biodra i miednicy – mechanizm napędzający skrzywienie

Istnieje wiele niekorzystnych zjawisk związanych z osłabieniem biodra po jednej stronie:

• nadmierne boczne przesunięcie miednicy w płaszczyźnie czołowej (tzw. szuflada) ma wpływ na odruchowe znaczne przesunięcie boczne przejścia Th/L w przeciwnym kierunku;
• zmiany przesunięcia środka masy zachodzą, gdy u dziecka diagnozujemy rotację miednicy w płaszczyźnie poprzecznej (Levangie i Norkin 2001);
• ustawienie miednicy w tylnej rotacji prawej w chwili obciążenia lewej kończyny dolnej w trakcie chodu powoduje skręcenie kości krzyżowej w prawo i kompensacyjną rotację kręgosłupa lędźwiowego w lewo;
• rotacja tylna miednicy łączy się z zewnętrzną rotacją kończyny dolnej podporowej;
• długotrwała rotacja zewnętrzna kości udowej może doprowadzić do skrócenia mięśni rotatorów zewnętrznych;
• prawa przednia rotacja miednicy powoduje kompensacyjny ruch rotacyjny odcinka lędźwiowego w prawo. Rotacja przednia miednicy łączy się z rotacją wewnętrzną kości udowej kończyny podporowej, a długotrwała rotacja wewnętrzna wywoła skrócenie mięśni rotujących wewnętrznie staw biodrowy, zaburzając jego funkcję;
• zakres ruchów skrętnych miednicy jest większy niż przy równoczesnym obciążeniu obu stóp.

Opisane przez Degę i Levangie oraz Norkin dysfunkcje rotacyjne miednicy powiązane są funkcjonalnie z przykurczem rotatorów zewnętrznych i wewnętrznych, wpływając na poszczególne fazy chodu i związany z nimi trójpłaszczyznowy ruch kompleksu lędźwiowo-miedniczno-biodrowego.

Jak wygląda leczenie skoliozy u dzieci metodą MRCST?

Udowodnione zmiany rzutu środka masy w pozycji mid-stance chodu u osób ze skoliozą wskazują na destrukcyjny wpływ tego zjawiska na stabilność kręgosłupa, którą należy rozumieć jako „sztywność”, czyli zwiększony tonus mięśniowy, decydujący o fizjologicznym lub zaburzonym zakresie ruchomości stawów. Interpretacje fizjologiczne zjawiska sztywności stawowej wskazują na reaktywność: prawidłowe lub późne pobudzenie proprioreceptorów doprowadza do prawidłowej lub spóźnionej reakcji mięśniowej. Są to zjawiska wybitnie o biologicznym charakterze.

Metoda MRCST zawiera techniki, których celem jest zapobieganie dalszej utracie stabilności kręgosłupa w skrajnie mało stabilnych pozycjach faz chodu. Dlatego terapię przeprowadzamy w klatkach, które spełniają kilka istotnych funkcji pomocniczych w trakcie nauki chodu.

Kolejnym problemem, na który należy zwrócić uwagę w skoliozie u dzieci w kontekście chodu, jest ustawienie kości krzyżowej.

Nawet niewielkie pochylenie boczne kości krzyżowej o 1–1,5 stopnia w pozycji przednio-tylnej, w jakiej wykonujemy RTG, prowadzi do niestabilności. Włączone zostają wtedy reakcje obronne (liczba włókien pobudzonych w mięśniu wzrasta) w celu utrzymania stabilności, lecz cierpi na tym mechanizm sterujący, a w zasadzie cały aparat ruchu.

Niewielkie zmiany w obrębie biodra, kości krzyżowej i kończyn dolnych skutkują lawiną następczych reakcji obronnych organizmu.

Badania przeprowadzone przez Czaprowskiego wykazały zmianę kąta rotacji tułowia w zależności od ustawienia stóp w pozycji swobodnej i w pozycji tzw. krótkiej stopy. Zmiana ustawienia i obciążenia stóp obserwowana jest również w przypadku dysfunkcji zwanej przednią rotacją lewej połowy miednicy: dochodzi do zwiększenia supinacji prawej stopy, inwersji prawego przodostopia i nacisku na jej brzeg boczny, zaś w lewej stopie zwiększa się pronacja, mimo że obciążenie prawej i lewej stopy pozostaje podobne.

FAQ – najczęstsze pytania rodziców o leczenie skoliozy u dzieci

Czy skolioza u dzieci zawsze postępuje?

Nie – skolioza u dzieci nie zawsze postępuje, ale ryzyko progresji jest największe w okresie intensywnego wzrostu. Kluczowe jest wczesne wykrycie dysfunkcji chodu, biodra i miednicy, które biomechanicznie napędzają skrzywienie. Im wcześniej wdrożone zostanie odpowiednie leczenie skoliozy u dzieci, tym większa szansa na zahamowanie progresji.

Kiedy zacząć leczenie skoliozy u dziecka?

Jak najwcześniej po rozpoznaniu. W terapii skoliozy u dzieci liczy się każdy miesiąc przypadający na okres wzrostu. Leczenie powinno uwzględniać nie tylko ćwiczenia korekcyjne kręgosłupa, ale również diagnostykę i terapię dysfunkcji kończyn dolnych i miednicy w trakcie chodu – bez tego element napędzający skrzywienie pozostaje nieusunięty.

Czym różni się metoda MRCST od klasycznej fizjoterapii skolioz?

Klasyczne metody fizjoterapii skolioz (m.in. rekomendowane przez SOSORT) koncentrują się na korekcji samego kręgosłupa. Metoda MRCST uwzględnia dodatkowo biomechanikę chodu – dysfunkcje stóp, kolan, biodra i miednicy – które według badań są jednym z czynników przyczyniających się do progresji skrzywienia. Terapia prowadzona jest m.in. w klatkach wspierających naukę prawidłowego chodu.

Czy ćwiczenia w domu pomagają przy skoliozie u dzieci?

Tak, ale pod warunkiem że są dobrane indywidualnie do rodzaju i stopnia skrzywienia oraz uwzględniają stan mięśni biodra i miednicy. Dziecko lubiące siedzieć ma znacznie osłabione mięśnie stabilizujące, dlatego program ćwiczeń musi być stopniowany – najpierw poprawa siły i wytrzymałości mięśni biodra, dopiero potem praca nad sterowaniem ruchem w trakcie chodu.

Jak rozpoznać, że skolioza u dziecka postępuje?

Najczęściej obserwowanym przez rodziców objawem jest boczne uwypuklenie biodra lub asymetria barków i łopatek. Jednak postęp skrzywienia potwierdzany jest RTG kręgosłupa. W terapii skoliozy u dzieci metodą MRCST oceniana jest również funkcja chodu, rotacja miednicy i ustawienie kości krzyżowej – elementy, które na zdjęciu RTG nie są widoczne, ale mają istotny wpływ na progresję.