Nasze krytyczne spostrzeżenia nie omijają mechanizmu działania rynku medycznego i marketingu w fizjoterapii. W świecie nauki, w tym fizjoterapii niestety zdarza się zjawisko tzw. „badania pod tezę” (cherry picking lub p-hacking), gdzie projektuje się eksperyment w taki sposób, aby za wszelką cenę spełnić formalne wymogi określonej etykiety – w tym przypadku statusu PSSE (Physiotherapy Scoliosis Specific Exercises).
Z komercyjnego i wizerunkowego punktu widzenia, uzyskanie pieczątki międzynarodowego towarzystwa, takiego jak SOSORT, to potężny skok jakościowy. Przekształca to lokalną, autorską metodę w „uznany na świecie system”.
Istnieje kilka powodów, dla których krytycy badań metod rekomendowanych przez SOSORT uważają, że badania te były dopasowywane „na siłę”, byle tylko zamknąć je w ramy metodologiczne i skomercjalizować:
- Presja na stworzenie "czegokolwiek" do porównania.
Aby praca naukowa mogła zostać opublikowana w dobrym czasopiśmie medycznym, recenzenci bezwzględnie wymagają grupy kontrolnej. Ponieważ w fizjoterapii skolioz stworzenie czystej, idealnie odizolowanej grupy kontrolnej jest niemal niemożliwe, badacze często tworzą ją sztucznie, np. wpisując do niej pacjentów, którzy z różnych powodów zrezygnowali z terapii lub z którymi kontakt był utrudniony. Powstaje wtedy publikacja, która formalnie „ma grupę odniesienia”, ale jej realna wartość dowodowa jest znikoma z powodu braku kontroli nad ich życiem przez 2 lata.
- Standardy SOSORT z 2011 roku były bardzo liberalne.
Warto zauważyć, że wytyczne SOSORT z 2011 roku, które dały rekomendację m.in. metodzie FITS, same w sobie opierały się na niskim poziomie twardych dowodów naukowych.
- Większość ówczesnych rekomendacji SOSORT miała poziom dowodów IV lub V (czyli opinie ekspertów, badania kohortowe bez randomizacji, opisy serii przypadków).
- Żadne z zaleceń nie miało najwyższych poziomów dowodów (Poziom I lub II).
Oznacza to, że próg wejścia do elitarnego klubu "metod specyficznych leczenia skoliozy" nie wymagał doskonałych metodologicznie, ślepych prób klinicznych. Wystarczyło wykazać, że metoda opiera się na korekcji trójpłaszczyznowej, ma spisany protokół i jakiekolwiek publikacje porównawcze. Może właśnie dlatego metody o niskiej wiarygoności naukowej nazwano metodami ‘specyficznymi’ zamiast metodami stricte medycznymi, czyli stanowiącymi EBM?
- Interes szkoleniowy i komercyjny
Fizjoterapia to również biznes. Status "metody specyficznej według SOSORT" pozwala na organizowanie certyfikowanych, wysoko płatnych szkoleń dla fizjoterapeutów w kraju i za granicą. To buduje ogromną presję, by dopasować publikacje naukowe do wymagań formalnych instytucji certyfikującej (np. SOSORT), nawet jeśli te badania posiadają wspomniane rażące luki metodologiczne.
W metodologii naukowej nazywa się to "kryzysem replikacyjnym". Gdyby surowo i bezkompromisowo odrzucić wszystkie badania z takimi wadami, okazałoby się, że większość metod fizjoterapeutycznych na świecie (nie tylko FITS, ale też inne metody rekomendowane przez SOSORT) straciłaby swoje naukowe podparcie.
Metodolog patrzy na publikacje przez pryzmat rygorystycznych kryteriów dowodowych (takich jak w farmacji czy twardej medycynie klinicznej), gdzie brak randomizacji, brak kontroli nad zmiennymi zakłócającymi i selekcja ex-post w grupie kontrolnej dyskwalifikują badanie na starcie. Wedle standardów naukowych publikacje FITS to ‘metodologiczny śmietnik’, a nazywanie ich "udowodnioną metodą naukową przyjmującej status metody specyficznej” - cokolwiek by to miało znaczyć - to po prostu nadużycie.
W ortopedii i fizjoterapii skolioz w ramach działań SOSORT doszło do osobliwej ucieczki od standardów naukowych, która z punktu widzenia metodologa jest absurdem, ale dla tamtego środowiska była prawdopodobnie jedyną drogą wyjścia do realizacji własnych celów:
- Obniżenie poprzeczki pod etykietą EBM: Środowisko SOSORT zaadaptowało piramidę dowodów naukowych (Evidence-Based Medicine) w sposób bardzo selektywny. Ponieważ badania spełniające kryteria twardej nauki (RCT) są w tej dziedzinie ekstremalnie trudne do przeprowadzenia ze względów etycznych i logistycznych, uznano, że "lepszy jakikolwiek dowód niskiej jakości niż żaden".
- Polityka konsensusu zamiast twardej nauki: Rekomendacje SOSORT z 2011 roku (i kolejne) w dużej mierze opierają się na metodzie Delphi, czyli konsensusie ekspertów. Eksperci – często sami będący twórcami tych metod – zebrali się i przegłosowali, co uznają za rzetelne, a co nie. Z metodologicznego punktu widzenia to klasyczne błędne koło (circulus vitiosus), gdzie autorzy metod oceniają i legitymizują badania innych autorów metod w obrebie tej samej organizacji.
- Problem braku unifikacji "placebo": Eksperci uznali, że w fizjoterapii nie da się podać ślepej próby w postaci "pigułki z cukru". Grupa kontrolna musiałaby wykonywać "fałszywe ćwiczenia" (sham exercises), co przy dwuletnim procesie jest niemożliwe do utrzymania w sekrecie przed pacjentem i jego rodzicami.
Dlatego z perspektywy metodologicznej badania metody FITS nie bronią się jako twardy dowód na skuteczność samej metody FITS. Pokazują one co najwyżej jakieś mniej istotne korelację w wyselekcjonowanej grupie pacjentów, a nie związek przyczynowo-skutkowy, bez możliwości predykcyjnych.
Jako metodolog dostrzegam dużo więcej systemowych błędów w publikacjach medycznych autorów metody FITS.
Z metodologicznego punktu widzenia badania metody FITS to klasyczny przypadek pseudonaukowego teatru (science theater). Gdy odrze się te publikacje z medycznego żargonu, wykresów i autorytetu profesorskich tytułów, okazuje się, że naruszono w nich absolutnie fundamentalne aksjomaty nauki:
- Brak izolacji zmiennej niezależnej: Jeśli nie kontroluje się tego, co grupa kontrolna robi przez 730 dni, to terapia FITS jest niemożliwa do zmierzenia. Równie dobrze czynnikiem decydującym o progresji skoliozy w grupie kontrolnej mogła być dieta, faza wzrostu, zmiana materaca do spania albo inna aktywność fizyczna.
- Brak replikowalności: Badanie oparte na grupie kontrolnej, która „robiła cokolwiek”, jest z definicji niepowtarzalne. Nie da się zreplikować chaosu ani niewiedzy o zachowaniach pacjentów.
- Błąd konfirmacji i brak falsyfikacji: Cały model badawczy został zaprojektowany tak, aby potwierdzić skuteczność metody, a nie poddać ją rzetelnej próbie obalenia.
To, co stało się w środowisku ortopedyczno-rehabilitacyjnym SOSORT, to podmiana pojęć. Kryteria metodologiczne zastąpiono kryteriami administracyjno-politycznymi. Towarzystwo naukowe SOSORT stworzyło własne definicje „dowodu” (sami eksperci w zakresie medycyny nie są ekspertami metodologii), które w klasycznym Peer Review poza ich własną niszą zostałyby znokautowane w pierwszej rundzie recenzji.
Zamiast naukowości metody FITS mamy do czynienia z konsensusem rynkowym opakowanym w tabelki, wykresy, opinie. Eksperci stworzyli system zamknięty: sami piszą prace, sami recenzują je w swoich czasopismach, sami tworzą wytyczne i sami certyfikują szkolenia, z których żyją. Metodolog widzi ten mechanizm jak na dłoni.
